گلایه مشهدی‌ها از نبود پوشش کامل درمانی برخی بیمه‌ها | مکمکل‌های خارجی تحت پوشش نیستند

به گزارش شهرآرانیوز این روز‌ها یکی از دغدغه‌هایی که به طور جدی از سوی شهروندان مطرح می‌شود موضوع پوشش بیمه در بعضی از خدمات درمانی و روان درمانی است. بالا بودن خدمات روان پزشکی و مشاوره، نبود پوشش برخی دارو‌های مکمل از سوی بیمه پایه، تعیین مبلغ هزینه جراحی برخی از متخصصان و چگونگی دریافت برخی از خدمات درمانی برای بیماران خاص، مهم‌ترین موضوعاتی هستند که در گلایه‌های مردمی به ستون حرف مردم رسیده است.

شهروندی در پیامکی به ستون حرف مردم نوشت: «با توجه به بالا بودن خدمات روان پزشکی، روان شناسی، مشاوره، زوج درمانی و ضرورت درمان، بیمه‌های پایه و بیمه‌های تکمیلی به این امر مهم توجه کنند و  آن را تحت پوشش خود قرار دهند.»

در ادامه حتما بخوانید هزینه‌های درمان تا پایان برنامه هفتم توسعه ۳۰ درصد کاهش می‌یابد

شهروند دیگری نیز با بیان دغدغه‌ای مهم درباره دارو‌های مکمل و تقویتی برای خانم‌های باردار نوشت: «بسیاری از مکمل‌هایی که در دوران بارداری باید همسرم استفاده کند، خارجی است و تحت پوشش بیمه نیستند. دارو‌هایی که اگر استفاده نکند سلامت مادر و نوزاد ممکن است به خطر بیفتد، با توجه به سیاست‌های دولت در زمینه فرزندآوری چرا بیمه، حداقل دارو‌های تقویتی را پوشش نمی‌دهد؟»
از دیگر گلایه‌هایی که در این حوزه مطرح است، پوشش بیمه در هزینه جراحی‌ها و ویزیت برخی از پزشکان متخصص و فوق تخصص است که به دلیل نپذیرفتن از سوی پزشک، آزاد محاسبه‌ می‌شود.

شهروندی در این زمینه برای ما نوشته است: «اغلب پزشکان متخصص و فوق تخصص که شهرت هم دارند، بیمه پایه را قبول نمی‌کنند و در بهترین حالت فاکتور برای بیمه تکمیلی می‌دهند. پس نقش بیمه پایه کجاست؟ در بیمارستان هم برخی از پزشکان برای جراحی‌های بیشتر از ۲۰ میلیون تومان بیمه پایه را قبول نمی‌کنند. لطفا پیگیری کنید.»
به دنبال پیگیری گلایه‌ها و درخواست‌های شهروندان به سراغ بهزاد خلیل زاده مقدم، رئیس اداره رسیدگی و کنترل صورت حساب‌های اسناد پزشکی مدیریت درمان تأمین اجتماعی استان خراسان رضوی، رفتیم.

شرایط پوشش بیمه در خدمات روان درمانی

خلیل زاده مقدم درباره پوشش بیمه در خدمات روان درمانی می‌گوید: خدمات روان درمانی و زوج درمانی در تعهد بیمه است و با اغلب روان پزشک‌ها قرارداد داریم، فقط اگر مشاوره، روان شناسی و زوج درمانی از سوی روان پزشک انجام شود در تعهد بیمه است. اگر زوج درمانی از سوی روان شناس یا کارشناس ارشد روان شناسی بالینی یا کسانی که دکترای روان شناسی دارند، انجام شود در بخش خصوصی، تحت پوشش بیمه نیست و طبق ضوابط نمی‌توانیم قرارداد داشته باشیم.

وی می‌افزاید: تصمیم گیری درباره این حوزه نیز از سوی شورای عالی بیمه انجام و اطلاع رسانی می‌شود. مدیرعامل تأمین اجتماعی فقط یک عضو این شوراست و وزارت بهداشت و دیگر وزارتخانه‌ها از اعضای دیگر این شورا هستند.

خلیل زاده مقدم درباره این موضوع که ممکن است در آینده خدمات روان درمانی در بخش خصوصی و با روان شناسان نیز تحت پوشش بیمه قرار بگیرد، بیان می‌کند: به زودی در بخش دولتی طبق ضوابط تلاش می‌کنیم که با کارشناسان قرارداد داشته باشیم. در بخش خصوصی نیز انجمن‌ها باید پیگیری کنند. به عنوان مثال تا دو یا سه ماه گذشته برای کارشناسان مامایی امکان قرارداد در بخش خصوصی نبود، ولی اکنون با پیگیری‌هایی که انجام شده است مشکلی برای عقد قرارداد در حوزه مامایی نداریم. در حوزه مشاوره و زوج درمانی با روان شناسان نیز تلاش می‌کنیم این اتفاق بیفتد.

مکمل‌های خارجی تحت پوشش بیمه نیستند

وی درباره تسهیلات و خدمات بیمه برای دارو‌های مکمل و تقویتی خانم‌های باردار نیز می‌گوید: برای خانم‌های باردار بیمه، تسهیلات زیادی را قائل شده است. حتی در زمینه درمان ناباروری و دارو‌های درمانی در حوزه ناباروری نیز این حمایت‌ها وجود دارد. دارو‌های مکمل را هم وزارت بهداشت و شورای عالی بیمه تعیین می‌کنند که کدام دارو‌ها تحت پوشش بیمه قرار بگیرند، اما دارو‌های مکمل خارجی در شیوه نامه بهداشتی نیست. مثلا قرص آهن، کلسیم، ویتامین D در تعهد بیمه است، ولی دارو‌هایی که مکمل خارجی است یا ترکیب چند دارو با هم است که خارجی هستند پوشش بیمه‌ای ندارند.

بیماران خاص، حمایت بیمه‌ای تمام و کمال

خلیل زاده مقدم درباره سقف حمایتی بیمه بیماران خاص نیز بیان می‌کند: بیماران خاص تحت پوشش کامل بیمه هستند. به عنوان مثال بیماران دیالیزی، چون هزینه‌های بسیار سنگینی دارند، همه هزینه‌های دیالیز را بیمه پرداخت می‌کند و حتی تعداد جلسه یا اینکه بیمار چند سال باید دیالیز شود مطرح نیست. بیماران ام اس نیز از حمایت‌های بیمه‌ای کامل برخوردار هستند. درباره سایر بیماری‌های خاص مانند سرطان و شیمی درمانی نیز بدون هیچ محدودیتی این حمایت وجود دارد.

تخلف پزشکان قابل رسیدگی است

وی در ادامه درباره نپذیرفتن بیمه از سوی برخی از پزشکان متخصص در جراحی‌ها و ویزیت  مطب‌های خصوصی اظهار می‌کند: جراحی‌ها در بیمارستان‌ها انجام می‌شود و همه بیمارستان‌های مشهد تحت پوشش بیمه هستند. اگر پزشکی در بیمارستانی بیمه را نپذیرد یا سقفی برای هزینه مشخص کند، این موضوع تخلف است و بیمار می‌تواند از طریق سامانه ۱۹۰ علوم پزشکی این تخلف را اعلام و پیگیری کند.

درباره ویزیت‌های تمامی پزشکانی که در سطح استان مطب افتتاح می‌کنند به نظام پزشکی اعلام کرده ایم که آماده عقد قرارداد هستیم و هیچ محدودیتی در این زمینه نداریم. در عین حال برخی از پزشکانی که خودشان تمایل ندارند قرارداد ببندند نمی‌توانیم آن‌ها را مجبور کنیم. این مسئله به بیمه همگانی بر می‌گردد که همه مراکز باید با بیمه قرارداد داشته باشند و نهاد‌های نظارتی در این زمینه باید ورود کنند.